Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych opublikowała raport dotyczący wypadku na przejedzie kolejowym kategorii A na szlaku Grodzisk Mazowiecki –Żyrardów. W wyniku zdarzenia, zginęła jedna osoba a dwoje dzieci zostało rannych.
Do wypadku doszło 30 września 2013 r. o godzinie 7.29 na przejeździe kategorii „A”, w miejscowości Kozerki, na linii kolejowej nr 1 Warszawa Centralna – Katowice, na szlaku Grodzisk Mazowiecki – Żyrardów.
Przyczyny wypadku
Zespół Powypadkowy PKBWK wskazał kilka przyczyn zdarzenia. Przyczyną bezpośrednią było najechanie pociągu Kolei Mazowieckich relacji Warszawa Rembertów – Żyrardów na stojący w strefie niebezpiecznej przejazdu samochód osobowy.
Według komisji przyczyny pierwotne leżą w niewłaściwej organizacji ruchu drogowego przez przejazd i niedostosowanie stanu technicznego przejazdu oraz jego obsługi do znacznego wzrostu natężenia ruchu drogowego.
Jako przyczyny pośrednie komisja wymienia m.in.: naruszenie przez dróżnika „Regulaminu obsługi przejazdu” w zakresie zbyt późnego rozpoczęcia zamykania rogatek i wykonywanie przez niego pracy pod wpływem środków psychotropowych. Komisja zarzuca również dróżnikowi, że nie powiadomił sąsiednich posterunków o konieczności zatrzymania ruchu pociągów ze względu na zablokowanie przejazdu przez pojazdy drogowe.
Przyczynami systemowymi było niepełne wdrożenie przez PKP Polskie Linie Kolejowe i jego jednostki wykonawcze systemu zarządzania bezpieczeństwem.
Jak czytamy w raporcie PKBWK stwierdzone zostały także nieprawidłowości nie związane bezpośrednio ze zdarzeniem. Chodzi o nie użycie radio-stopu przez maszynistów Kolei Mazowieckich oraz PKP Intercity niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia.
Zalecenia komisji
Po wypadku komisja kolejowa do czasu przejęcia postępowania przez Zespół PKBWK wydała zalecenia wymagające podjęcia natychmiastowych działań. Mowa tu o zwiększeniu do dwuosobowej obsady strażnicy w zmianie dziennej oraz przebudowie urządzeń rogatkowych, tak aby szerokość jezdni wynosiła 9 metrów.
Zespół powypadkowy PKBWK dodatkowo zarekomendował budowę dodatkowego okna lub zmianę lokalizacji urządzenia do nastawiania rogatek, które umożliwi prawidłową obserwację całej strefy niebezpiecznej przejazdu. Komisja chce także aby podczas szkoleń zarówno pracowników PKP PLK, KM i PKP Intercity przeanalizowano ten wypadek ze szczególnym naciskiem na przestrzeganie prawidłowych czasów zamykania rogatek. Przewoźnicy w trakcie szkoleń powinni przypominać o bezwzględnym obowiązku używania sygnału radio-stop w przypadku powstania zagrożenia.
Jak czytamy w raporcie, w odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem PKP Polskie Linie Kolejowe podejmą działania zmierzające do pełnego wdrożenia systemu zarządzania bezpieczeństwem we wszystkich jednostkach organizacyjnych i przeszkolenia pracowników, bardziej skutecznego monitorowania i analizy danych sytuacji niebezpiecznych oraz bardziej skutecznej analizy ryzyka.
PKBWK chce również, aby zarządca infrastruktury zwiększył ilość kontroli na przejazdach o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń.
